第61回 「マンスリー形態マガジン」 2016年5月号

問題 1

（正解と解説）
骨髄の非造血細胞と顆粒球系細胞を提示しました。

【正解】

(case A) 1-②.造骨細胞、(case B) 1,2-②.造骨細胞、(case C) 1,2-④.マクロファージ
(case D) 1-⑥.前骨髄球,2-⑧.分葉核球

【解説】

（BM-MG ×1000）

AとBは大型で核は円形、好塩基性の細胞質に核の偏在が特徴です。
Aはクロマチンが粗網状で核小体を有し、Bはクロマチンが繊細網状で明瞭な核小体を有しています。Aは細胞質の広さと豊富な好塩基性から形質細胞に類似していますが、全体像とクロマチン網工の繊細さや明庭（ゴルジ体）が核から離れた位置にあることより造骨細胞に同定しました。
Bはそれに比べ、細胞質はさらに広く辺縁は不鮮明で明庭も核から離れた位置にあることより造骨細胞に同定しました。ちなみに3時の方向の小型な細胞は形質細胞かも知れません。

Cの1.は核も細胞質もはっきりしませんが、血球（?）を貪食した像がみられマクロファージに同定しました。2.は細胞質は読みとれるものの、これまた血球または異物を貪食した像がみられますのでマクロファージに同定しました。

Dは顆粒球系の幼若型と成熟型を提示しました。
1.は弱い好塩基性の細胞質にはゴルジ野の発達による核偏在性がみられ、僅かながら顆粒を認めます。細胞の大きさと核偏在より前骨髄球に同定しました。2.は好中球になりますが、肝心の二次顆粒を認めず低顆粒がうかがえます。核は僅かに分葉を呈しているようでクロマチンの結節もみられることから分葉核球に同定しました。

問題 2

（正解と解説）
70歳代の男性で腹部膨満、すなわち肝脾腫大が疑えます。白血球数の増加と血小板数も39.6万/μLと増加していました。

【正解】

慢性骨髄性白血病（CML）

【正解と解説】

(PB-MG ×1000)

(BM-MG ×400)

(BM-MG ×1000)

【末梢血】
白血球数増加（73,500/μL）の末梢血では、芽球を含む病的な左方移動がみられます。すなわち、桿状核球の増加に伴い幼若型が21％みられます。また、好塩基球の増加（2,940/μL;上限の基準値100/μL）、単球の増加（8,820/μL;上限の基準値800/μL）がみられました。この時点で、慢性骨髄性白血病（CML）か慢性骨髄単球性白血病（CMML）を疑うことになります。

【骨髄】
過形成の骨髄は顆粒球系が優位で、芽球は5%以下で顆粒球系の成熟過程がみられ、全般に顆粒の減少がうかがえました。好塩基球は5%、単球は6%でした。

【検査所見】
末梢血のNAP染色では陽性率が32%の低値を示しておりました。
骨髄においてt(9;22)(q34;q11)とBCR-ABL1遺伝子が認められました。

【診断】
光顕的所見では、顆粒球系の優位に伴う赤芽球系の抑制、好塩基球の増加、全般に顆粒の減少、NAP低値よりCMLを疑います。追加検査で、Ph染色体ならびにmajor (p210)BCR-ABL遺伝子を認めたことより慢性骨髄性白血病（CML）と診断されました。本例は単球の増加を伴ったもので、CMLで単球増加例にはp185BCR-ABL遺伝子を認めるものがあると言われますが本例は認めていません。CMMLについては、単球は末梢血と骨髄双方に増加しており、骨髄では赤芽球系の残存がみられ、また形態異常を伴うことが多いようです。単球の存在はEST二重染色が有効になります。