第55回 「マンスリー形態マガジン」 2015年11月号

問題 1

（正解と解説）
末梢血液像における赤血球の形態異常と血小板類似物質について考えてみます。
先月号は2ヶ所の間違いがありましたことをお詫び致します。まず問題に血小板類似物質の記載がなかったこと、次に選択細胞に標的赤血球（⑦）の項目がなかったことです。インシデントになってしまい閲覧の皆様には大変ご迷惑をおかけしましたことを改めてお詫び申し上げます。

【正解】

(CASE A) ⑦.標的赤血球、(CASE B) ③.赤血球の断片化、
(CASE C) ⑥.球状赤血球、(CASE D) ⑤.クリオグロブリン

【解説】

(CASE A) 
標的赤血球は見間違えることはないのですが、発生機序がC.の球状赤血球と異なることで提示しました。標的赤血球（codocyte）は、正常の赤血球に比べ膜の表面積/体積比が増加して出現するといわれます。これには細胞膜にコレステロールが挿入されて膜過剰が生じて起こる場合とヘモグロビン合成が障害されると体積が減少し相対的に表面積が過剰となり出現する場合が考えられます。前者は慢性肝炎や摘脾術後にみられ、後者はサラセミア、鉄欠乏性貧血や異常ヘモグロビン症でみられます。

(CASE B) 
赤血球の断片化を提示しました。この形態異常の代表的なものは破砕赤血球ですが、よく観察すると少し異なる点があります。破砕赤血球は物理的な力で引き裂かれ赤血球の全面にわたり断片化が起こるもので、一般的には小球状で、ヘルメット型やつの型などの形態を示すのに対し、本例は赤血球の端の一部がちぎれた形態を示すことです。これは不安定ヘモグロビン症において、ハインツ（Heinz）小体が脾臓で取り除かれた際に生じるもので断片化（bite cell）として出現します。
出現機序としては、大量の酸化剤によるヘモグロビンの変性、赤血球の酸化防御作用の低下、酸化を受けやすい異常ヘモグロビンが存在するときに形成され、変性ヘモグロビンが血球内に凝集するためといわれます。この証明にはブリリアント緑、ブリリアントクレシル青を用いた超生体染色で行います。本例は摘脾前にみられたもので周囲にはウニ状赤血球もみられます。
（文献. 三輪史朗・渡辺陽之輔・阿南建一ほか：血液細胞アトラス第5版.150.文光堂.2004）

(CASE C) 
球状赤血球（spherocyte）は、正常の赤血球に比べ表面積/体積比が減少するといわれます。
これにより血球の変形能が悪くなり、浸透圧の低下が起こり溶血につながります。球状赤血球の出現機序は、①カップ型に変形し球状化するもの、②補体や抗体が結合した赤血球膜がマクロファージに貪食され、内容に比し膜を過剰に失って球状化になるもの、③細胞突起が生じ（ウニ状赤血球より）、膜からなる細長くなった突起がちぎれて球状化になるものなどがあるようです。考える病態は、①遺伝性球状赤血球症、②自己免疫性溶血性貧血、③老化赤血球・輸血された保存赤血球などです。
（文献. 松本昇：ベーシック形態検査-赤血球.573-576.医歯薬出版.1988）

(CASE D) 
血小板に比べ白い球体が集合したものはクリオグロブリンで血小板類似物質とされます。
クリオグロブリンとは、37℃以下に冷却すると白色沈殿やゲル化を起し、37℃以上に加温すると再溶解する病的な免疫グロブリン（Mタンパク）の一種です。
従って、自動血球計数装置でこの球体は固まり具合によっては、白血球数、血小板数、赤血球数が偽高値を招きますので、37℃で温めて固まりを解離してから再測定し報告することになります。
本症はワルデンストロームのマクログロブリン血症に出現するもので分子量の大きいIgMが過剰に出現され、最近では単クローン性のリンパ形質細胞増殖によるリンパ形質細胞性リンパ腫として形質細胞腫瘍に含まれています。
寒冷曝露によって、寒冷蕁麻疹、レイノー（Raynaud）現象、四肢末端のチアノーゼ、眼底出血などの臨床症状がみられます。

問題 2

（正解と解説）

【正解】 ④.B.D.F.である

【解説】

急性前骨髄球性白血病（APL）のAPL細胞は末梢血で見逃しが許されない細胞であることは周知のことですが、それは本細胞がDICを引き起こす要素をもっているため出血死の転帰をとることにあります。一方、本細胞を見つけ出すことにより分子標的療法（ATRA療法）などが適用され今や完治への希望にもつながります。本症で、特に汎血球減少症を示すものについては、時間をかけてAPL細胞を見つけ出すことが重要であり、骨髄穿刺への導線を短くし、早期診断に努めることになります。
末梢血のAPL細胞の形態は骨髄でみられるものと比し、比較的アズール顆粒は少なく、アウエル小体もさほど多くみられませんが、大型で顕著な核形不整（亜鈴状核）は特徴的です。
末梢血で疑わしき細胞を見つけたときは、ペルオキシダーゼ（PO）染色を行い、その強陽性態度をポイントにします。
本例は、①大型細胞、②顕著な核形不整、③微細なアズール顆粒を有し、看板とされるアウエル小体やファゴット細胞はさほどみられませんでした。
本例では、B.D.FがAPL細胞になり、F.に辛うじてアウエル小体がみられます。
E.は細胞質一杯にアズール顆粒を有する前骨髄球がみられますが、本例はG-CSFの投与後にみられたもので、勿論アウエル小体は認めませんでした。ちなみに、A.は単芽球、C.はATL細胞です。

問題 3

（正解と解説）

【正解】

［設問1］　③.BとCである
［設問2］　B-①.腺癌、C-④.神経芽細胞腫

【正解と解説】

A.は正常の骨髄像です。この集合はB.と鑑別を要します。
A.の集合は細胞を剥がすと地肌（赤血球）がみえるような平面的で重積性がないのが特徴です。一方、B.の集合は細胞を剥がしてもその下に細胞が存在する立体的で集積性がうかがえるのが特徴です。集合をなすこれらの細胞は正常の血液細胞に比し、大型で、N/C比は高く上皮性結合をなして出現しています。それらの細胞質は微細空胞状（レース状）で、核は偏在性で、多くは細胞質と重なり合う変化（merge）がみられます。
以上の所見より腺癌細胞を考え、本例は胃癌の骨髄転移と診断されたものです。
C.の集合は平面的ですが、集合の形式はロゼット形成を思わせることから偽ロゼット形成として捉え、これらの細胞はN/Cが高く、クロマチンは粗網状で、なかには孤立性のものや核影もみられます。孤立性の出現についてはALLとの鑑別が重要となり、ALLであればB細胞性またはT細胞性を証明することになります。
以上の所見より神経芽細胞腫細胞を考え、本例は後腹膜腫瘍として発病した神経芽細胞腫の骨髄転移と診断されたものです。